Az SZMPSZ Központi Iroda tölti ki!

Iktatási szám:

Dátum:

Regisztrációs kód:	

Pályázati Adatlap
SZMPSZ mint lebonyolító szervezet
(A pályázati adatlapot írógéppel, számítógéppel vagy nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

I.	A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1. A pályázati felhívás és cél sorszáma, a pályázat céljának pontos megnevezése: ……………………….………………………………………………………………………………..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. A pályázat címe (legfeljebb 60 betű terjedelemben):
..............................................................................................................................................................................

1.3. A pályázati program futamideje: 

A megvalósítás kezdő időpontja:		………….év ………..……..hó……..nap
A megvalósítás befejezésének időpontja:	………….év ……………....hó……..nap
(A megvalósítás befejezésének legvégső időpontja 2008. május 31., eszerint a végső elszámolási határidő 2008. június 15. lehet!)

1.4. Az igényelt támogatás összege: ……………………..SK

II.	A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1.A pályázó hivatalos neve szlovákul és magyarul:
……………………………………………………….
……………………………………………………….
2.2. A pályázó levelezési címe (szlovák nyelven):

        ország             			    irányítószám

        megye             			    helység

         utca                                                    házszám.

telefon/faxszáma: tel.: 				fax.: 	
e-mail címe:        	

III.	Általános adatok:

3.1.	A pályázó székhelye:

       ország                			 irányítószám

        megye                                  	  helység
 
         utca                  			  házszám.

3.2.A pályázó levelezési címe magyarul:

          ország                 		  irányítószám

           megye                          	                helység
 
     utca                                              házszám.

3.3. A pályázó adószáma:/DIČ/      és      adóazonosító jele:/IČO/

3.4. A pályázó működési formája, megalakulásának éve:   
      működési forma*				      

•	állami költségvetési szerv		
•	alapítvány					
•	egyesület
•	egyház								
•	gazdasági társaság			
•	egyéb:…………………………………………………………………………………………………
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.5. A pályázó:
 
óvoda, alapiskola, középiskola, egyesület 
egyéb: ………………………………………………………………………….……………………………......

*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.6. A pályázó (szerződés aláírására jogosult) képviselőjének:

neve: 
beosztása:  
postacíme: 
telefon/faxszáma: 
e-mail címe:  

3.7.	A programvezető, a projektfelelős:

neve: 
beosztása:  
postacíme:  
telefon/faxszáma: 
e-mail címe: 

3.8.A pályázó banki adatai:

A számlatulajdonos neve:………………………………………………………………………………..

A számlavezető pénzintézet hivatalos neve és címe:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IBAN számlaszám: …………………………………………….SWIFT kód:…………………………

IV.	A programra vonatkozó adatok:

4.1. A pályázat rövid összefoglalása (legfeljebb 300 betű terjedelemben):
(a várható társadalmi, gazdasági hatásokat valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket is kérjük röviden bemutatni!)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2. A program megvalósításához szükséges teljes összeg: 	……………………….SK

4.3. A megvalósításhoz rendelkezésre álló saját rész: 		……………………….SK

4.4. A megvalósításhoz jelenleg a pályázó rendelkezésére álló összeg forrásai:

Forrás megnevezése	Összeg (SK)	

		
		
Összesen:		

4.5.	Az igényelt támogatás összege: ……………………..SK

V.	A pályázat mellékletei:

5.1. A pályázó alapszabályának és/vagy szervezeti és működési szabályzatának másolati példánya. 

5.2. 30 napon belül kiállított hiteles működési engedély, vagy bírósági/hatósági igazolás arról, hogy a szervezet/intézmény működik.

Az 5.1.-5.2. mellékletek magyar nyelvű fordítását kérjük csatolni! (nem szükséges hivatalos fordítás.)

5.3. Kidolgozott kistérségi projekt a koncepció leírásával és indoklásával..

5.4. A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása. A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni A támogatás megvalósulása esetén a célközönség és a nyilvánosság tájékoztatása a program létrejöttéről. 

5.5. A program költségvetése, melyen belül külön részben szerepeljen a kért támogatás összegére vonatkozó költségterv, a tételeket felhalmozási és működési célok szerint csoportosítva (1. táblázat) Emellett szükséges (dologi kiadásokon belüli részletes felsorolással) tételes költségvetés benyújtása is!

5.6. Tételes kimutatás a más magyarországi szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével. (2. táblázat)

5.7. A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. (3.táblázat)

5.8. Nyilatkozat I. (Csatolva!)

5.9. Nyilatkozat II. (Csatolva!)

5.10. Ingatlannal kapcsolatos beruházás, építés, felújítás esetén egy hónapnál nem régibbi tulajdoni lap (telekkönyvi kivonat); építési (elvi, előzetes) engedély; műszaki tervdokumentáció; részletes költségterv és a kivitelezővel kötött szerződés és ezeknek egyszerű (nem hiteles) magyar fordítása.
       5.11.  Az 1.1 és 1.2 pályázati cél esetében a projekthez kapcsolódó partnerintézmények nyilatkozata
        az együttműködésről. 

Kelt: …………………………   , 2008  ………………………  hó  …………….. nap

…………............................     …………............................    …………............................   
név olvashatóan		aláírás				bélyegző                       

A pályázati űrlap és mellékleteinek cégszerű aláírása, keltezése és pecséttel való ellátása kötelező! 
Csak a tartalmilag és formailag kifogástalan, az összes előírt mellékletet tartalmazó, cégszerűen aláírt pályázat fogadható be! 

1. táblázat (5.5. pont)

A program költségvetése

Jogcím	Működési költségek
SK	
	Saját forrás	Kért támogatás	
Személyi kiadás			
Járulékok			
Dologi kiadás*			
ÖSSZESEN			

Jogcím	Felhalmozási költségek
SK	
	Saját forrás	Kért támogatás	
Eszközbeszerzés**			
Ingatlan beruházás***			
ÖSSZESEN			
		
MINDÖSSZESEN		

* ide értendő a kis értékű (10 000.-SK alatti) eszközbeszerzés
** nagy értékű (10 000 SK felett) tárgyi eszközök beszerzése
*** minőségi változást hozó beruházások

2. táblázat (5.6.pont)

A jelen pályázatban foglalt program megvalósításához megpályázott illetve elnyert valamennyi magyarországi forrás felsorolása

Forrás megnevezése	Pályázott összeg
HUF	Elnyert összeg
HUF	

			

Összesen			

3. táblázat (5.7. pont)

A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása

Forrás megnevezése	Pályázati program címe	Elnyert összeg
HUF	

			

Összesen			

5. 8. pont
NYILATKOZAT I.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

Képviselőjének neve: 

Székhelyének címe:

Telefonszáma:  

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kapott támogatás felhasználása során
•	a vonatkozó számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályok előírásait kell követnem; 

•	beszámolási kötelezettség terhel.

Hozzájárulok nem szenzitív adataim nyilvános közzétételéhez.

Kijelentem, hogy a csatolt dokumentumok (5.1.) adattartalmában változás nem történt.

Felelősséget vállalok az általam beküldött dokumentumok tartalmának valódiságáért.

Kelt:………………………………….,  2008.év                           nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

5.9. pont
NYILATKOZAT II.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

Képviselőjének neve: 

Székhelyének címe:

Telefonszáma:  

Alulírott, a pályázó szervezet hivatalos képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom

•	A pályázó szervezet/intézmény Általános Forgalmi Adó visszaigénylésére jogosult / nem jogosult*. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	Jelen beadvány IV/4.4. pontjában megadott saját források rendelkezésre állnak. Igen /  nem

•	Jelen beadványban vázolt célra, a pályázó szervezet/intézmény igen / nem nyújtott be pályázatot más alapítvány(ok)hoz, intézmény(ek)hez és szervezet(ek)hez.

•	A pályázó szervezet/intézménynek nincs / van* adóssága és elszámolási kötelezettsége a magyar államháztartás bármely alrendszerével szemben.
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek van / nincs a magyar államháztartás alrendszeréből lejárt, ki nem egyenlített 60 napot meghaladó köztartozása.

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek Szlovákiában  az adott ország jogszabályainak megfelelően 60 napot meghaladó lejárt köztartozása  van  / nincs. 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezet csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll

•	A nyilatkozaton szereplő aláírás megegyezik a pályázó szervezet képviselőjének aláírásával.

Kelt:  …………………………………,  2008.év……………………….  hó ………….. nap

						…………………………………………………
			    				  szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője					

Adatlap Kitöltési Útmutató

Amennyiben további segítségre van szüksége, kérjük, lépjen kapcsolatba a Szülőföld Alap Irodával!

A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1 A pályázati kiírás sorszáma és a cél pontos megnevezése: a pályázati kiírásban megjelölt sorszám és pályázati cél megadása.
1.2 A pályázat címe: a pályázó által választott 60 betűnél nem hosszabb tömör és összefoglaló jellegű pályázati címet. 
1.3	A pályázati program futamideje: A pályázati program futamideje az az időintervallum, amely alatt a pályázó az elő- és utómunkálatokat is beleértve a projektet megvalósítja. A megvalósítás kezdő időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt kezdő időpontot követi. A megvalósítás befejező időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt elszámolási határidőt megelőzi. Eltérő dátumok megadása a pályázat érvénytelenségét vonja maga után! 
1.4.	A pályázati összeg, amely összeg segítségével a pályázó meg kívánja valósítani a projektet.

A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1  Kérjük megadni a pályázó nevét szlovákul és magyarul. 
2.2	A pályázó levelezési címe az a cím, amely címen kézhez veszi az SZMPSZ értesítéseit, küldeményeit.

Általános adatok

3.1	A pályázó székhelye az a cím, amely címen a bíróság/hatóság nyilvántartásba vette, illetve amely cím alatt tevékenységét végzi.
3.2	A pályázó magyar nyelvű levelezési címének megadása a kapcsolattartás előmozdítása érdekében kötelező.
3.3	Adószámmal a jogi személyiséggel bíró pályázók, adóazonosító jellel a magánszemélyek rendelkeznek.
3.4	A pályázó jogi személyiségét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni. A szervezet megalakulásának évéhez a bírósági (hatósági) bejegyzés évét kell feltüntetni.
3.5	A pályázó tevékenységi területét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni.
3.6	A pályázó képviselője a cégszerű aláírásra jogosult vezető.
3.7	A programvezető az a személy, aki a megvalósítás során a pályázó képviseletében az SZMPSZ felé eljár, intézkedik, az SZMPSZ KI kapcsolatot tart. Célszerű olyan személy megnevezése, aki mobil és könnyen elérhető. A programvezető lehet a pályázó szervezet törvényes képviselője is.
3.8	Az SZMPSZ KI kizárólag SK /szlovák koronában/ teljesíti az utalást. A pályázati összeg átutalására kizárólag az IBAN számlaszám és SWIFT-kód igazolása után van lehetőség.

A programra vonatkozó adatok

4.1.A pályázat rövid összefoglalása: A pályázat rövid összefoglalása ügyelve a legfeljebb 300 betűnyi terjedelemre. A pályázat részletes kifejtését az 5.3. pont alatti mellékletként kérjük csatolni. 
4.2	A megvalósításhoz szükséges teljes összeg. Ez gyakran nem egyezik az e pályázat keretein belül igényelt támogatás összegével, hiszen a megvalósításhoz szükséges pénzösszeg egy része általában rendelkezésre áll (saját forrásból, egyéb támogatásból, stb.) 
4.3	A megvalósításhoz a benyújtás napján, az SZMPSZ 2008. évi támogatása nélkül rendelkezésre álló összeget kérjük megadni. Amennyiben ez az összeg 0 SK, úgy kérjük azt is jelölni.
4.4	A 4.2 pontban jelölt összeg forrásonkénti részletezése. Forrás lehet: hazai vagy magyarországi támogatás (ebben az esetben fel kell sorolni a magyarországi vagy hazai támogató szervezeteket, illetve személyeket!); belföldi állami/költségvetési támogatás; belföldi alapítványi/egyházi támogatás; belföldi adomány; a pályázó tulajdonát képező ingatlan.
4.5	A pályázó jelen pályázatával a megadott összeg elnyerésére pályázik. 

A pályázat mellékletei

5.1.Az alapszabály, illetőleg a szervezeti és működési szabályzat rendelkezik az adott szervezet tevékenységéről, amelynek összhangban kell lennie a benyújtott pályázattal.
5.2.	Az SZMPSZ KI elfogadja a 30 napnál régebbi, azonban 30 napon belül közjegyző által felülhitelesített működési engedélyt, vagy bírósági/hatósági igazolást, a 30 napon belül közjegyző által felülhitelesített IČO számot.
5.3.	Kistérségi oktatási koncepció kidolgozása  min. 5 oldalon.

5.4.	A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen, illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni.
       A támogatás megvalósulása esetén a nyilvánosság és a célközönség tájékoztatásának módjai (pl. nyomtatott termék stb.)
5.5.(1. táblázat) Az ingatlannal kapcsolatos beruházások, felújítás, az informatikai beruházások, a 10 000 koronát meghaladó értékű eszközbeszerzés, továbbá a minőségi változást hozó beruházások felhalmozási költségekként számolandók el. A működéshez szükséges költségek, a dologi és személyi kiadások, továbbá a 10 000 koronát el nem érő eszközbeszerzések.
5.6.(2. táblázat)Tételes kimutatás a más magyarországi szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével.)
5.7.	(3.táblázat) A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. 
5.8./5.9.	Az aláírás minta hivatalos igazolása csak sikeres pályázat esetén szükséges.

A Támogatási Szerződés megkötéséhez becsatolandó dokumentumok

A szerződéskötés feltétele, hogy a pályázó az alábbi dokumentumokat az SZMPSZ KI részére eljuttassa:

•	30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány, banki karton), 
•	30 napon belül kiállított banki igazolás számlaszámról.