Az SZMPSZ Központi Iroda tölti ki!

Iktatási szám:

Dátum:

Regisztrációs kód:	

Pályázati Adatlap
SZMPSZ mint lebonyolító szervezet
(A pályázati adatlapot írógéppel, számítógéppel vagy nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

I.	A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1. A pályázati felhívás és cél sorszáma, a pályázat céljának pontos megnevezése: ……………………….………………………………………………………………………………..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. A pályázat címe (legfeljebb 60 betű terjedelemben):
..............................................................................................................................................................................

1.3. A pályázati program futamideje: 

A megvalósítás kezdő időpontja:		………….év ………..……..hó……..nap
A megvalósítás befejezésének időpontja:	………….év ……………....hó……..nap
(A megvalósítás befejezésének legvégső időpontja 2008. november 29., eszerint a végső elszámolási határidő 2008. december 12. lehet!)

1.4. Az igényelt támogatás összege: ……………………..SK

II.	A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1.A pályázó hivatalos neve szlovákul és magyarul:
……………………………………………………….
……………………………………………………….
2.2. A pályázó levelezési címe (szlovák nyelven):

        ország             			    irányítószám

        megye             			    helység

         utca                                                    házszám.

telefon/faxszáma: tel.: 				fax.: 	
e-mail címe:        	

III.	Általános adatok:

3.1.	A pályázó székhelye:

       ország                			 irányítószám

        megye                                  	  helység
 
         utca                  			  házszám.

3.2.A pályázó levelezési címe magyarul:

          ország                 		  irányítószám

           megye                          	                helység
 
     utca                                              házszám.

3.3. A pályázó adószáma:/DIČ/      és      adóazonosító jele:/IČO/

3.4. A pályázó működési formája, megalakulásának éve:   
      működési forma*				      

•	állami költségvetési szerv		
•	alapítvány					
•	egyesület
•	egyház								
•	gazdasági társaság			
•	egyéb:…………………………………………………………………………………………………
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.5. A pályázó:
 
……………………………… Óvoda / Iskola mellett működő SZMSZSZ ASZ

3.6. A pályázó (szerződés aláírására jogosult) képviselőjének:

neve: 
beosztása:  
postacíme: 
telefon/faxszáma: 
e-mail címe:  

3.7.	A programvezető, a projektfelelős:

neve: 
beosztása:  
postacíme:  
telefon/faxszáma: 
e-mail címe: 

3.8.	Az óvoda csoportjainak/iskola osztályainak száma:………………….
Az óvodát/iskolát látogató gyerekek létszáma:……………………….
        Az óvoda/iskola alkalmazottjainak száma :  pedagógus:……………………..  
                                                                                   nem pedagógiai alkalmazott:………….

3.9.A pályázó banki adatai:

A számlatulajdonos neve:………………………………………………………………………………..

A számlavezető pénzintézet hivatalos neve és címe:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IBAN számlaszám: …………………………………………….SWIFT kód:…………………………

IV.	A programra vonatkozó adatok:

4.1. A pályázat rövid összefoglalása (legfeljebb 300 betű terjedelemben): Részletezni az 5.3. alapján külön mellékletben kell max. 1 oldalon.
(a várható társadalmi, gazdasági hatásokat valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket is kérjük röviden bemutatni!)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2. A program megvalósításához szükséges teljes összeg: 	……………………….SK

4.3. A megvalósításhoz rendelkezésre álló saját rész: 		……………………….SK

4.4. A megvalósításhoz jelenleg a pályázó rendelkezésére álló összeg forrásai:

Forrás megnevezése	Összeg (SK)	

		
		
Összesen:		

4.5.	Az igényelt támogatás összege: ……………………..SK

V.	A pályázat mellékletei:

5.1. A pályázó alapszabályának és/ vagy szervezeti és működési szabályzatának/ vagy működési engedélyének másolati példánya és az IČO szám igazolásának másolati példánya. 

Az 5.1. mellékletek magyar nyelvű fordítását kérjük csatolni! (nem szükséges hivatalos fordítás.)

5.3. A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása. A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni A támogatás megvalósulása esetén a célközönség és a nyilvánosság tájékoztatása a program létrejöttéről. 

5.4. A program költségvetése, melyen belül külön részben szerepeljen a kért támogatás összegére vonatkozó költségterv. (1. táblázat) Emellett szükséges (dologi kiadásokon belüli részletes felsorolással) tételes költségvetés benyújtása is!

5.5. Tételes kimutatás a más magyarországi vagy hazai szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével. (2. táblázat)

5.6. A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. (3.táblázat)

5.7. Nyilatkozat I. (Csatolva!)

5.8. Nyilatkozat II. (Csatolva!)

. 

Kelt: …………………………   , 2008  ………………………  hó  …………….. nap

…………............................     …………............................    …………............................   
név olvashatóan		aláírás				bélyegző                       

A pályázati űrlap és mellékleteinek cégszerű aláírása, keltezése és pecséttel való ellátása kötelező! 
Csak a tartalmilag és formailag kifogástalan, az összes előírt mellékletet tartalmazó, cégszerűen aláírt pályázat fogadható be! 

Megj.: A 30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány) és a 30 napon belül kiállított banki igazolás a számlaszámról - csak a pályázat elfogadása után kérjük beküldeni! 
1. táblázat (5.4. pont)

A program költségvetése

Jogcím	Dologi kiadások
SK	
	Saját forrás	Kért támogatás	
Szakirodalom			
Fejlesztő játékok			
Egyéb			
ÖSSZESEN			

MINDÖSSZESEN		

Részletes költségvetés: 
Kérjük a tervezett dologi kiadások összegeit részletezni: 
2. táblázat (5.5.pont)

A jelen pályázatban foglalt program megvalósításához megpályázott illetve elnyert valamennyi magyarországi és hazai forrás felsorolása

Forrás megnevezése	Pályázott összeg
HUF/Sk	Elnyert összeg
HUFSk	

			

Összesen			

3. táblázat (5.6. pont)

A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása

Forrás megnevezése	Pályázati program címe	Elnyert összeg
HUF	

			

Összesen			

5. 7. pont
NYILATKOZAT I.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

Képviselőjének neve: 

Székhelyének címe:

Telefonszáma:  

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kapott támogatás felhasználása során
•	a vonatkozó számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályok előírásait kell követnem; 

•	beszámolási kötelezettség terhel.

Hozzájárulok nem szenzitív adataim nyilvános közzétételéhez.

Kijelentem, hogy a csatolt dokumentumok (5.1.) adattartalmában változás nem történt.

Felelősséget vállalok az általam beküldött dokumentumok tartalmának valódiságáért.

Kelt:………………………………….,  2008.év                           nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

5.8. pont
NYILATKOZAT II.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

Képviselőjének neve: 

Székhelyének címe:

Telefonszáma:  

Alulírott, a pályázó szervezet hivatalos képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom

•	A pályázó szervezet/intézmény Általános Forgalmi Adó visszaigénylésére jogosult / nem jogosult*. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	Jelen beadvány IV/4.4. pontjában megadott saját források rendelkezésre állnak. Igen /  nem

•	Jelen beadványban vázolt célra, a pályázó szervezet/intézmény igen / nem nyújtott be pályázatot más alapítvány(ok)hoz, intézmény(ek)hez és szervezet(ek)hez.

•	A pályázó szervezet/intézménynek nincs / van* adóssága és elszámolási kötelezettsége a magyar államháztartás bármely alrendszerével szemben.
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek van / nincs a magyar államháztartás alrendszeréből lejárt, ki nem egyenlített 60 napot meghaladó köztartozása.

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek Szlovákiában  az adott ország jogszabályainak megfelelően 60 napot meghaladó lejárt köztartozása  van  / nincs. 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezet csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll

•	A nyilatkozaton szereplő aláírás megegyezik a pályázó szervezet képviselőjének aláírásával.

Kelt:  …………………………………,  2008.év……………………….  hó ………….. nap

						…………………………………………………
			    				  szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője					

Adatlap Kitöltési Útmutató

Amennyiben további segítségre van szüksége, kérjük, lépjen kapcsolatba az SZMPSZ Komáromi Központi Irodával!

A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1 A pályázati kiírás sorszáma és a cél pontos megnevezése: a pályázati kiírásban megjelölt sorszám és pályázati cél megadása.
1.2 A pályázat címe: a pályázó által választott 60 betűnél nem hosszabb tömör és összefoglaló jellegű pályázati címet. 
1.3	A pályázati program futamideje: A pályázati program futamideje az az időintervallum, amely alatt a pályázó az elő- és utómunkálatokat is beleértve a projektet megvalósítja. A megvalósítás kezdő időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt kezdő időpontot követi. A megvalósítás befejező időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt elszámolási határidőt megelőzi. Eltérő dátumok megadása a pályázat érvénytelenségét vonja maga után! 
1.4.	A pályázati összeg, amely összeg segítségével a pályázó meg kívánja valósítani a projektet.

A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1  Kérjük megadni a pályázó nevét szlovákul és magyarul. 
2.2	A pályázó levelezési címe az a cím, amely címen kézhez veszi az SZMPSZ értesítéseit, küldeményeit.

Általános adatok

3.1	A pályázó székhelye az a cím, amely címen a bíróság/hatóság nyilvántartásba vette, illetve amely cím alatt tevékenységét végzi.
3.2	A pályázó magyar nyelvű levelezési címének megadása a kapcsolattartás előmozdítása érdekében kötelező.
3.3	Adószámmal a jogi személyiséggel bíró pályázók, adóazonosító jellel a magánszemélyek rendelkeznek.
3.4	A pályázó jogi személyiségét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni. A szervezet megalakulásának évéhez a bírósági (hatósági) bejegyzés évét kell feltüntetni.
3.5	A pályázó megnevezése. 
3.6	A pályázó képviselője a cégszerű aláírásra jogosult vezető.
3.7	A programvezető az a személy, aki a megvalósítás során a pályázó képviseletében az SZMPSZ felé eljár, intézkedik, az SZMPSZ KI kapcsolatot tart. Célszerű olyan személy megnevezése, aki mobil és könnyen elérhető. A programvezető lehet a pályázó szervezet törvényes képviselője is.
3.8	Az óvoda magyar csoportjainak ill. az iskola osztályainak számát, az óvoda magyar csoportjait látogató gyerekek létszámát, valamint az iskola létszáma a pedagógusok és nem pedagógusok létszámát kérjük feltüntetni.
3.9	Az SZMPSZ KI kizárólag SK /szlovák koronában/ teljesíti az utalást. A pályázati összeg átutalására kizárólag az IBAN számlaszám és SWIFT-kód igazolása után van lehetőség.

A programra vonatkozó adatok

4.1.A pályázat rövid összefoglalása: A pályázat rövid összefoglalása ügyelve a legfeljebb 300 betűnyi terjedelemre. A pályázat részletes kifejtését az 5.3. pont alatti mellékletként kérjük csatolni. 
4.2	A megvalósításhoz szükséges teljes összeg. Ez gyakran nem egyezik az e pályázat keretein belül igényelt támogatás összegével, hiszen a megvalósításhoz szükséges pénzösszeg egy része általában rendelkezésre áll (saját forrásból, egyéb támogatásból, stb.) 
4.3	A megvalósításhoz a benyújtás napján, az SZMPSZ 2008. évi támogatása nélkül rendelkezésre álló összeget kérjük megadni. Amennyiben ez az összeg 0 SK, úgy kérjük azt is jelölni.
4.4	A 4.2 pontban jelölt összeg forrásonkénti részletezése. Forrás lehet: hazai vagy magyarországi támogatás (ebben az esetben fel kell sorolni a magyarországi vagy hazai támogató szervezeteket, illetve személyeket!); belföldi állami/költségvetési támogatás; belföldi alapítványi/egyházi támogatás; belföldi adomány; a pályázó tulajdonát képező ingatlan.
4.5	A pályázó jelen pályázatával a megadott összeg elnyerésére pályázik. 

A pályázat mellékletei

5.1.Az alapszabály, illetőleg a szervezeti és működési szabályzat rendelkezik az adott szervezet tevékenységéről, amelynek összhangban kell lennie a benyújtott pályázattal.
5.2.	Az SZMPSZ KI elfogadja a működési engedély egyszerű fénymásolatát, és az egyszerű fénymásolatot az IČO számról.

5.3.	A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen, illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni.
       A támogatás megvalósulása esetén a nyilvánosság és a célközönség tájékoztatásának módjai (pl. nyomtatott termék stb.)
5.4.(1. táblázat) A pályázati céllal kapcsolatos dologi és egyéb kiadások feltüntetése , továbbá a részletes költségterv kidolgozása.
5.5.(2. táblázat)Tételes kimutatás a más magyarországi szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével.)
5.6.	(3.táblázat) A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. 
5.7./5.8.	Az aláírás minta hivatalos igazolása csak sikeres pályázat esetén szükséges.

A Támogatási Szerződés megkötéséhez becsatolandó dokumentumok

A szerződéskötés feltétele, hogy a pályázó az alábbi dokumentumokat az SZMPSZ KI részére eljuttassa:

•	30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány, banki karton), 
•	30 napon belül kiállított banki igazolás számlaszámról.