Az SZMPSZ Központi Iroda tölti ki!

Iktatási szám:

Dátum:

Regisztrációs kód:	

Pályázati Adatlap
SZMPSZ mint lebonyolító szervezet
(A pályázati adatlapot írógéppel, számítógéppel vagy nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

I.	A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1. A pályázati cél sorszáma, a pályázat céljának pontos megnevezése: ……………………….………………………………………………………………………………..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. A pályázat címe (legfeljebb 60 betű terjedelemben):
..............................................................................................................................................................................

1.3. A pályázati program futamideje: 

A megvalósítás kezdő időpontja:		………….év ………..……..hó……..nap
A megvalósítás befejezésének időpontja:	………….év ……………....hó……..nap
(A megvalósítás befejezésének legvégső időpontja 2009. december 23., eszerint a végső elszámolási határidő 2010. január 15. lehet!)

1.4. Az igényelt támogatás összege: ……………………..EUR

II.	A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1.A pályázó hivatalos neve szlovákul és magyarul:
……………………………………………………….
……………………………………………………….
2.2. A pályázó levelezési címe (szlovák nyelven):

        ország             			    irányítószám

        megye             			    helység

         utca                                                    házszám.

telefon/faxszáma: tel.: 				fax.: 	
e-mail címe:        	

III.	Általános adatok:

3.1.	A pályázó székhelye:

     	  ország                			 irányítószám

      	  megye                                  	  	 helység
 
         utca                  			  	 házszám

3.2.A pályázó levelezési címe magyarul:

          ország                 		 	irányítószám

          megye                          	                	helység
 
   utca                                              		házszám

3.3. A pályázó adószáma:/DIČ/  
        
                         Azonosító száma jele:/IČO/

3.4. A pályázó működési formája, megalakulásának éve:   
      működési forma*				      

•	állami költségvetési szerv		
•	alapítvány					
•	egyesület
•	egyház								
•	gazdasági társaság			
•	egyéb:…………………………………………………………………………………………………
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.5. A pályázó tevékenységének területe:
 
…………………………………….………

3.6. A pályázó (szerződés aláírására jogosult) képviselőjének:

neve: 
beosztása:  
postacíme: 
telefon/faxszáma: 
e-mail címe:  

3.7.	A programvezető, a projektfelelős:

neve: 
beosztása:  
postacíme:  
telefon/faxszáma: 
e-mail címe: 

3.8.A pályázó banki adatai:

A számlatulajdonos neve:………………………………………………………………………………..

A számlavezető pénzintézet hivatalos neve és címe:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IBAN számlaszám: …………………………………………….SWIFT kód:…………………………

IV.	A programra vonatkozó adatok:
4.1. A program megvalósításához szükséges teljes összeg: 	……………………….EUR

4.2. A megvalósításhoz rendelkezésre álló saját rész: 		……………………….EUR

4.3. A megvalósításhoz jelenleg a pályázó rendelkezésére álló összeg forrásai:

Forrás megnevezése	Összeg (EUR)	

		
		
Összesen:		

4.4.	Az igényelt támogatás összege: ……………………..EUR

A program költségvetése, melyen belül külön részben szerepeljen a kért támogatás összegére vonatkozó költségterv, a tételeket felhalmozási és működési célok szerint csoportosítva. Emellett szükséges a  részletes  költségvetés benyújtása is 4.5. pontban!

A program költségvetése		

Működési költségek EUR		
 	Saját forrás	Kért támogatás	Leírás		
Dologi kiadások*	 	 	 		
személyi**	 	 	 		
	
Mindösszesen					

* bérleti díj, szakirodalom, étkezési költségek, szállásköltségek, postaköltségek, útiköltség, banki illetékek  stb.
** megbízási díj, honorárium szerződés formájában (nem haladhatja meg a pályázott összeg 50 %-át)

4.5. Részletes költségvetés:

 

S.sz.	Jogcím	Összeg (EUR)	

			

			

			
			
Összesen:			

A sorok bővíthetők

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

4.6. A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása:
(a várható társadalmi, gazdasági hatásokat valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket is kérjük röviden bemutatni!)
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.	A megvalósítandó cél kommunikációs terve:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kelt: .........................................., 2009.. ......................hó ......... nap

…………............................     …………............................    …………............................
                név olvashatóan		            aláírás			bélyegző

A pályázati űrlap és mellékleteinek cégszerű aláírása, keltezése és pecséttel való ellátása kötelező! 
Csak a tartalmilag és formailag kifogástalan, cégszerűen aláírt pályázat fogadható be! 

Adatlap Kitöltési Útmutató

Amennyiben további segítségre van szüksége, kérjük, lépjen kapcsolatba a Szülőföld Alap Irodával!

A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1 A pályázati kiírás sorszáma és a cél pontos megnevezése: a pályázati kiírásban megjelölt sorszám és pályázati cél megadása.
1.2 A pályázat címe: a pályázó által választott 60 betűnél nem hosszabb tömör és összefoglaló jellegű pályázati címet. 
1.3	A pályázati program futamideje: A pályázati program futamideje az az időintervallum, amely alatt a pályázó az elő- és utómunkálatokat is beleértve a projektet megvalósítja. A megvalósítás kezdő időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt kezdő időpontot követi. A megvalósítás befejező időpontja 2009. május 20. Eltérő dátumok megadása a pályázat érvénytelenségét vonja maga után! 
1.4.	Az igényelt összeg, amely összeg segítségével a pályázó meg kívánja valósítani a projektet.

A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1 Kérjük megadni a pályázó nevét szlovákul és magyarul. 
2.2	A pályázó levelezési címe az a cím, amely címen kézhez veszi az SZMPSZ értesítéseit, küldeményeit.

Általános adatok

3.1	A pályázó székhelye az a cím, amely címen a hatóság nyilvántartásba vette, illetve amely cím alatt tevékenységét végzi.
3.2	A pályázó magyar nyelvű levelezési címének megadása a kapcsolattartás előmozdítása érdekében kötelező.
3.3	a jogi személyiséggel bíró pályázók adószámmal dič és azonosító számmal ičo rendelkeznek.
3.4	A pályázó jogi személyiségét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. A szervezet megalakulásának évéhez a hatósági bejegyzés évét kell feltüntetni.
3.5	A pályázó tevékenységi területét nevesítve kell megjelölni.
3.6	 A pályázó képviselője a cégszerű aláírásra jogosult vezető.
3.7	A programvezető az a személy, aki a megvalósítás során a pályázó képviseletében az SZMPSZ Központi Iroda felé eljár, intézkedik, az Irodával kapcsolatot tart. Célszerű olyan személy megnevezése, aki mobil és könnyen elérhető. A programvezető lehet a pályázó szervezet törvényes képviselője is.
3.8	Az szmpsz kizárólag EUR devizanemekben teljesíti az utalást. A pályázati összeg átutalására kizárólag az IBAN számlaszám és SWIFT-kód igazolása után van lehetőség.

A programra vonatkozó adatok

4.1	A megvalósításhoz szükséges teljes összeg. Ez gyakran nem egyezik az e pályázat keretein belül igényelt támogatás összegével, hiszen a megvalósításhoz szükséges pénzösszeg egy része általában rendelkezésre áll (saját forrásból, egyéb támogatásból, stb.). 
4.2	A megvalósításhoz a benyújtás napján, az szmpsz ki 2009. évi támogatása nélkül rendelkezésre álló összeget kérjük megadni. Amennyiben ez az összeg 0 eur, úgy kérjük azt is jelölni.
4.3	A 4.2 pontban jelölt összeg forrásonkénti részletezése. Forrás lehet: magyarországi vagy hazai támogatás 
4.4	A pályázó jelen pályázatával a megadott összeg elnyerésére pályázik. 
A táblázatban kérjük mind a teljes költségvetés, mind pedig az igényelt támogatási összeg tételes bontását. 
4.5  Részletes költségvetés: tételesen részletezni kell a 4.4. pontban leírt tételeket
4.6 A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása max. 1 oldalon. 
4.7.	A támogatás megvalósulása esetén a nyilvánosság és a célközönség tájékoztatásának módjai (pl. nyomtatott termék, molino, stb.)

A Támogatási Szerződés megkötéséhez becsatolandó dokumentumok

A szerződéskötés feltétele, hogy a pályázó az alábbi dokumentumokat az Iroda részére eljuttassa:

•	30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány), 
•	30 napon belül kiállított banki igazolás a pályázó IBAN-számáról és a számlavezető bank SWIFT-kódjáról.
•	Befogadó nyilatkozat, amennyiben a pályázó és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos. (Csatolva!)
•	A pályázó alapszabályának másolati példánya. 
•	30 napon belül kiállított hiteles működési engedély, vagy hatósági igazolás arról, hogy a szervezet működik.
Az alapszabály, továbbá a működési engedély, vagy hatósági igazolás magyar nyelvű fordítását kérjük csatolni! (nem szükséges hivatalos fordítás.)

felhasználási és pénzügyi NYILATKOZAT 

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

………………………………………………………………………….

Képviselőjének neve: 

………………………………………………………………………….

Székhelyének címe:

………………………………………………………………………….

Telefonszáma:  

………………………………………………………………………….

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kapott támogatás felhasználása során
•	a vonatkozó számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályok előírásait kell követnem; 

•	beszámolási kötelezettség terhel;

•	a pályázó szervezet/intézmény Általános Forgalmi Adó visszaigénylésére jogosult / nem jogosult*; 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	jelen beadvány IV/4.2. pontjában megadott saját források rendelkezésre állnak: igen/nem;

•	jelen beadványban vázolt célra, a pályázó szervezet/intézmény benyújtott / nem nyújtott be pályázatot más alapítvány(ok)hoz, intézmény(ek)hez és szervezet(ek)hez;

•	a pályázó szervezetnek/intézménynek Szlovákiában  az adott ország jogszabályainak megfelelően 60 napot meghaladó lejárt köztartozása nincs; 

•	a pályázó szervezet csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll;

•	a nyilatkozaton szereplő aláírás megegyezik a pályázó szervezet képviselőjének aláírásával.

Hozzájárulok nem szenzitív adataim nyilvános közzétételéhez.

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

BEFOGADÓ NYILATKOZAT

(Amennyiben a Támogatott és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos, kérjük az alábbi nyilatkozat kitöltését)

A …………………………………………………………. bankszámlával rendelkező befogadó szervezet felajánlja a …………………………………………… banknál (…………………………………………………….. bankfiók címe az szlovák nyelven) vezetett ……………………………………………… IBAN számú számláját a jelen pályázatot benyújtó szervezete részére.

A támogatási összeget EURO valutanemben kérem utalni. 

Vállalom, hogy a számlánkra beérkező támogatási összeget a számlára érkezést követően, de legkésőbb 10 napon belül átadom a kedvezményezettnek.

A befogadó szervezet / intézmény pontos címe az szlovák nyelven:

……………………………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………................................................

A befogadó szervezet / intézmény telefonszáma:

………………………………………………………..

Indoklás:  ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………..

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………..	
     					   Befogadó szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője